取 材 依 頼 書 (新聞・雑誌用)(FAXで送信用)
平成 年 月 日
1.依頼者 会社名等 .
住所 〒 .
担当者 部署名 氏名 .
担当者不在の際の連絡者 □有( ) □無
電話番号等 (直通・代表), (内線) .
FAX .
営業(連絡可能)時間
平日 午(前・後) : ~午(前・後) : .
土曜 □連絡可 午(前・後) : ~午(前・後) : .
□連絡不能
2.取材希望日時等 ・期間の希望 平成 年 月 日~平成 年 月 日
・時間帯の希望 午(前・後) : ~午(前・後) : .
・取材時間の希望 時間 分間
・取材場所(は、当事務所を希望しますが、それ以外の場合) :
・住所等 〒 .
・最寄駅名・線名・最寄駅からの所要時間 .
3.取材者 ・現実に取材に来る人が上記担当者と異なる場合の氏名・連絡先等
氏名 .
連絡先 〒 .
℡ .
連絡可能時間 午(前・後) : ~午(前・後) : .
・カメラマンの同行(有・無)
・同行の場合のカメラマンの氏名・連絡先等
氏名 .
連絡先 〒 .
℡ .
連絡可能時間 午(前・後) : ~午(前・後) : .
・同行の場合の写真の種類(モノ黒・カラー)
・掲載写真(肖像)の当方での選択ないし差替請求 □可 □不可
(肖像権の見地から、不可の場合は、原則としてお断りします)
・同行しない場合、当方での写真準備 (モノ黒・カラー・不要)
4.読者対象 □男女別(男・女・両者)
□学生(小・中・高・大)(低・高、1,2,3,4,5,6)
□受験生(大学・語学・司法試験・会計士・税理士・その他 )
□サラリーマン( )
□年令層(10・20・30・40・50・60才代)
□その他の特徴( )
5.記事を掲載する本等 □単行本、□雑誌、□新聞、□会報、□その他( )
名称( )
掲載雑誌等の見本(最新号)などの事前送付 (可・否)
6.当方の氏名の掲載法 □執筆者として掲載
□インタビューイー(インタビューを受ける人)として掲載
□取材協力者として掲載
□本文中に掲載
□その他( )
7.スポンサー等 □有 (名称… ) □無
(スポンサー色の強いものは、お断りします)
・スポンサー等の業種その他の特徴・関与の程度等
.
8.取材内容 ・表題 □有( ) □無
・取材希望内容(できるだけ具体的に、かつ詳細にお願いします)
.
.
.
9.準備の必要性 ・略歴の必要 □有(当事務所定型様式・依頼者指定様式) □無
依頼者指定様式 (縦書・横書)(約 字分)
提出締切 平成 年 月 日
・その他の準備の必要 □有( ) □無
10.著者校正 □有 回、 時期…平成 年 月 日
□無 (著者校正無のものは、原則として、お断りしております)
11.取材協力謝礼 ・金額 円 (所得税引後・所得税込)(消費税別・消費税込)
・支払時期 □事前 □取材当日 □事後(平成 年 月 日)
・支払方法 (銀行振込・郵送・現金持参)
(振込等の場合、振込手数料等は、貴社でご負担願います)
12. 完了物の著者贈呈 □有 部 (郵送・持参)
□無(最低1部、できましたら5部の郵送を希望します)
13.紹介者等 ・当方を知ったのは
□ 出演番組を見て(番組名… )
□ 著書を見て (著書名… )
□ 雑誌等を見て (雑誌名… )
□ 紹介者から (紹介者氏名… )
□ その他 ( )
14. 取材依頼の諾否の回答期限
平成 年 月 日( 曜)午(前・後) : まで
(検討時間に、ある程度の余裕をお願いします)
・連絡方法 □担当者から当事務所の秘書宛に電話をする
□当事務所の秘書が担当者宛に電話をする
15. その他